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Zusammenfassung

1

Persönliche Angaben / Angaben zur Verbauchsstelle

Anrede:
Titel:
Vorname:
Name:
Geburtsdatum:
Straße/Hausnummer:
PLZ:
Ort:
E-Mail:
Telefonnummer:
evtl. Mitbewohner:
bisherige Anschrift:

abweichender Rechnungsempfänger / abweichende Rechnungsanschrift

Anrede:
Vorname:
Name:
Straße/Hausnummer:
PLZ:
Ort:

2

Angaben zum Vermieter / Hausverwalter

Vor- und Nachname:
Postanschrift:
Telefon-Nr.:

3

Tag des ersten Verbrauchs (Tag der Wohnungsübernahme)

Datum: ..

4

Zählerdaten

Ablesedatum: ..

Strom

Stromzähler-Nr.:
Zählerstand in kWh:
weitere Stromzähler-Nr.:
Zählerstand :

Erdgas

Gaszähler-Nr.:
Zählerstand in m³:
weitere Gaszähler-Nr.:
Zählerstand :

Wasser

Wasserzähler-Nr.:
Zählerstand in m³:
weitere Wasserzähler-Nr.:
Zählerstand :
weitere Wasserzähler-Nr.:
Zählerstand :
weitere Wasserzähler-Nr.:
Zählerstand :

Wärme

Wärmezähler-Nr.:
Zählerstand in kWh:
weitere Stromzähler-Nr.:
Zählerstand :

5

Abschlagsberechnung

Anzahl der Personen:
Größe des Wohnraums (qm) :

6

Zahlungsweise

Zahlungsweise:
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