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Zusammenfassung
1
Persönliche Angaben / Angaben zur Verbauchsstelle
| Anrede: | |
| Titel: | |
| Vorname: | |
| Name: | |
| Geburtsdatum: | |
| Straße/Hausnummer: | |
| PLZ: | |
| Ort: | |
| E-Mail: | |
| Telefonnummer: | |
| evtl. Mitbewohner: | |
| bisherige Anschrift: |
abweichender Rechnungsempfänger / abweichende Rechnungsanschrift
| Anrede: | |
| Vorname: | |
| Name: | |
| Straße/Hausnummer: | |
| PLZ: | |
| Ort: |
2
Angaben zum Vermieter / Hausverwalter
| Vor- und Nachname: | |
| Postanschrift: | |
| Telefon-Nr.: |
3
Tag des ersten Verbrauchs (Tag der Wohnungsübernahme)
| Datum: | .. |
4
Zählerdaten
| Ablesedatum: | .. |
Strom
| Stromzähler-Nr.: | |
| Zählerstand in kWh: | |
| weitere Stromzähler-Nr.: | |
| Zählerstand : |
Erdgas
| Gaszähler-Nr.: | |
| Zählerstand in m³: | |
| weitere Gaszähler-Nr.: | |
| Zählerstand : |
Wasser
| Wasserzähler-Nr.: | |
| Zählerstand in m³: | |
| weitere Wasserzähler-Nr.: | |
| Zählerstand : | |
| weitere Wasserzähler-Nr.: | |
| Zählerstand : | |
| weitere Wasserzähler-Nr.: | |
| Zählerstand : |
Wärme
| Wärmezähler-Nr.: | |
| Zählerstand in kWh: | |
| weitere Stromzähler-Nr.: | |
| Zählerstand : |
5
Abschlagsberechnung
| Anzahl der Personen: | |
| Größe des Wohnraums (qm) : |
6
Zahlungsweise
| Zahlungsweise: | |
| Kontoinhaber: | |
| IBAN: | |
| BIC: | |
| Bank: |